Lacerazioni del Rotulo: Imaging, Riabilitazione e Riparazione Chirurgica

Le lacerazioni del rotator cuff non sono solo un problema degli atleti

Se hai avuto dolore alla spalla che non passa, specialmente quando sollevi il braccio o ti giri nel letto, potresti avere una lacerazione del rotator cuff. Non è una condizione rara: quasi il 54% delle persone sopra i 60 anni ha una lacerazione asintomatica, secondo uno studio del 2019. Questo significa che molti hanno danni ai tendini senza nemmeno saperlo. Ma quando il dolore arriva, diventa difficile vestirsi, lavarsi i capelli o addirittura tenere una tazza di caffè. La buona notizia? Oggi sappiamo esattamente come diagnosticarla, trattarla e ripararla, con risultati molto migliori di solo 20 anni fa.

Come si fa la diagnosi? Non è solo una radiografia

La prima cosa che fa un medico è l’esame fisico. Ti chiederà di muovere il braccio in modi specifici, come sollevarlo lateralmente o ruotarlo verso l’esterno. Test come il Neer, l’Hawkins-Kennedy e l’Empty Can non sono solo procedure standard: rivelano dove sta il problema. Se il dolore compare quando sollevi il braccio verso l’alto, probabilmente c’è un’irritazione o una lacerazione del tendine del sovraspinato, il più colpito.

Ma l’esame fisico non basta. Qui entra in gioco l’imaging. La radiografia è sempre la prima scelta - e viene fatta in ogni caso. Non vede i tendini, ma mostra se ci sono spurii ossei, artrosi o cambiamenti nella posizione della testa dell’omero. Questi dettagli possono spiegare perché un tendine si è logorato.

Per vedere i tendini, serve un’immagine che mostri i tessuti molli. Qui si divide la strada: ecografia o risonanza magnetica (MRI). L’ecografia è più veloce, più economica (costa tra i 200 e i 400 euro, contro i 500-1200 della MRI) e non ha controindicazioni. Puoi farla subito, anche con entrambe le spalle insieme. E puoi vederla in movimento: il medico ti chiede di muovere il braccio mentre guarda lo schermo. È perfetta per valutare la funzione dinamica. La sensibilità per lacerazioni complete è tra l’87% e il 91%, quasi pari alla MRI.

Ma l’ecografia ha un grande limite: dipende completamente da chi la fa. Solo il 45% dei radiologi generalisti ha la formazione necessaria per farla bene. Se sei obeso (BMI sopra 35), le immagini diventano poco chiare. In questi casi, la MRI è la scelta migliore. Ha una precisione del 92,1% per le lacerazioni complete e del 95% per quelle parziali. Mostra non solo la dimensione della lacerazione, ma anche il grado di retrazione del tendine, l’atrophia del muscolo e la presenza di edema. Questi dettagli sono fondamentali per decidere se operare o no.

La MRI non richiede contrasto, a meno che non sia dopo un intervento chirurgico e si sospetti una nuova lacerazione. In quei casi, il contrasto aiuta a vedere se il tendine si è ricollegato bene. La radiologia moderna ha reso la diagnosi più precisa che mai. Ma non è necessario fare subito l’MRI. Secondo le linee guida dell’American Academy of Orthopaedic Surgeons (2023), se i sintomi sono chiari, si inizia con 6-8 settimane di fisioterapia prima di passare all’imaging avanzato. Perché? Perché molte lacerazioni non causano dolore e molti pazienti migliorano senza interventi invasivi.

La riabilitazione: non è solo esercizi, è un percorso

Se la lacerazione è piccola o parziale, il 85% dei pazienti guarisce con la riabilitazione. Non c’è bisogno di chirurgia. Ma non basta fare qualche esercizio a casa. La riabilitazione è strutturata in fasi precise, e saltarne una può peggiorare tutto.

Nelle prime 6 settimane, il focus è sul movimento passivo. Il fisioterapista muove il tuo braccio per te. Niente forza, niente contrazione attiva. Questo evita di stirare il tendine danneggiato. Si usano mobilizzazioni dolci, pendolamenti e esercizi con il bastone. L’obiettivo è mantenere la mobilità senza stress.

Dalla settimana 6 alla 12, inizi a muovere il braccio da solo, ma con aiuto. Esercizi con elastici, piccoli pesi e macchine a cavo. Il muscolo deltoide e i rotatori cominciano a riattivarsi, ma ancora senza carico pesante. È qui che molti pazienti si scoraggiano: i progressi sono lenti. Ma è fondamentale non saltare questa fase.

Dopo le 12 settimane, entra la fase di forza. Esercizi con pesi liberi, resistenza progressiva, e movimenti funzionali come sollevare oggetti, aprire porte, tirare. Il tutto con controllo e senza scatti. Studi del Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (2021) mostrano che chi segue questo protocollo ha un 90% di successo nel tornare alle attività quotidiane senza dolore.

Ma la riabilitazione non finisce qui. Dopo 6 mesi, molti pazienti continuano con esercizi di stabilizzazione scapolare. La spalla non funziona da sola: è un sistema. Se la scapola non si muove bene, il tendine torna a soffrire. Per questo, esercizi come il “wall slide” o il “scapular retraction” sono essenziali per prevenire ricadute.

Chirurgia: quando è necessaria e cosa cambia oggi

Non tutti hanno bisogno di un intervento. Ma se la lacerazione è completa, grande (>3 cm), o se hai meno di 65 anni e sei attivo, la chirurgia diventa la scelta migliore. L’idea che “aspettiamo e vediamo” non funziona più. I tendini che rimangono lacerati per mesi si ritraggono, si atrofizzano e diventano quasi impossibili da riparare.

Oggi, il 90% delle riparazioni è fatto con l’artroscopia. Non si apre la spalla: si fanno 3-4 piccole incisioni, si inserisce una telecamera e si usano strumenti miniaturizzati. Il chirurgo cucisce il tendine direttamente sull’osso con ancore in resina o metallo. È un intervento di 45-90 minuti, spesso in day surgery.

Perché l’artroscopia ha sostituito la chirurgia aperta? Perché i risultati sono uguali, ma i rischi sono più bassi. La percentuale di complicazioni è del 7,2% contro il 10,3% della chirurgia aperta. E il ritorno alle attività quotidiane avviene in 4-6 mesi, invece che in 6-12. Non è un miracolo, ma un progresso reale.

Per le lacerazioni massive (più di 5 cm), si usano tecniche avanzate come l’augmentazione con innesti biologici. Si inserisce un tessuto di supporto (spesso da donatore o sintetico) sotto il tendine per ridurre la tensione. Alcuni chirurghi usano anche iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) durante l’intervento. Ma attenzione: la revisione Cochrane del 2021 ha trovato solo prove moderate del suo beneficio. Non è una cura magica.

La riabilitazione dopo chirurgia è diversa da quella conservativa. Oggi, la maggior parte dei chirurghi permette il movimento passivo già il giorno dopo l’intervento. Non si immobilizza più la spalla per 6 settimane come si faceva negli anni ’90. Questo ha ridotto drasticamente la rigidità post-operatoria. Il protocollo è più aggressivo, ma più efficace. Dopo 6 settimane, si inizia l’attività attiva. A 12 settimane, si inizia la forza. A 6 mesi, molti pazienti tornano a giocare a tennis, a sollevare pesi o a lavorare in giardino.

Cosa succede dopo? Risultati a lungo termine

La soddisfazione dei pazienti a 5 anni dall’intervento è dell’82%. Ma non è tutto rose e fiori. Le lacerazioni grandi hanno un tasso di recidiva del 27%. Le piccole, solo il 12%. Perché? Perché i tendini non si rigenerano bene. Il corpo li cicatrizza, ma la nuova fibra non è come l’originale. È più debole.

Per questo, dopo la chirurgia, non puoi tornare a fare tutto come prima. Devi cambiare abitudini. Se fai sollevamento pesi, devi ridurre il carico. Se lavori con le braccia alzate, devi fare pause frequenti. Se hai un lavoro fisico, potresti dover cambiare mansioni. Non è una sconfitta: è un adattamento.

La ricerca sta andando avanti. Alcuni laboratori stanno testando algoritmi di intelligenza artificiale per leggere le MRI. Un studio del 2023 su Radiology: Artificial Intelligence ha dimostrato che un modello di deep learning può distinguere tra lacerazioni parziali e complete con il 89% di precisione. È ancora in fase sperimentale, ma promette di ridurre gli errori umani e di accelerare la diagnosi.

Quando non operare? Quando sì?

Non c’è una regola universale. Ma questi sono i criteri chiave:

• Non operare: se hai più di 70 anni, la lacerazione è piccola, non hai dolore grave, e non fai sport o lavoro pesante. La riabilitazione funziona bene.
• Operare: se hai meno di 65 anni, la lacerazione è completa, sei attivo, il dolore ti impedisce il sonno o le attività quotidiane, e la riabilitazione non ha dato risultati dopo 8 settimane.

Se la tua vita è cambiata perché non puoi più tenere il tuo cane, aprire un barattolo o abbracciare i tuoi nipoti, allora aspettare non è una scelta intelligente. Oggi, la chirurgia è sicura, efficace e meno invasiva di quanto si pensasse.

Quale esame scegliere? Ecografia o MRI?

Se sei giovane, attivo e hai un dolore acuto, l’ecografia è un ottimo punto di partenza. Se hai sintomi complessi, hai già fatto fisioterapia senza risultati, o devi pianificare un intervento, la MRI è indispensabile. Non c’è un esame migliore in assoluto: c’è l’esame giusto per la tua situazione.

Cosa fare ora?

Se hai dolore alla spalla da più di 4 settimane, non aspettare che passi da solo. Vai da un ortopedico o da un fisioterapista specializzato in spalla. Fai un esame fisico. Se ti dicono che serve un’immagine, chiedi se l’ecografia può essere la prima scelta. Se hai più di 65 anni e il dolore è leggero, inizia con 6 settimane di fisioterapia. Se hai meno di 65, sei attivo e il dolore ti blocca, non rimandare. La chirurgia moderna è efficace, sicura e ti restituisce la vita che avevi perso.