Un errore di dosaggio può sembrare piccolo, ma può cambiare la vita. Un paziente che riceve 10 mg di un farmaco invece di 1 mg potrebbe finire in ospedale. Un’etichetta che dice insulina U-100 invece di insulina 100 unità/mL può portare a un sovradosaggio dieci volte più grande. Questi non sono casi rari: ogni anno, negli Stati Uniti, oltre 1,5 milioni di eventi avversi legati ai farmaci sono evitabili, e molti derivano da un semplice errore di lettura o di verifica.
Perché controllare nome, dosaggio e forma è così importante?
Non si tratta solo di seguire le regole. Controllare il nome del farmaco, la sua forza e la forma farmaceutica è l’ultima barriera prima che un farmaco entri nel corpo di qualcuno. La maggior parte degli errori non avviene perché qualcuno è negligente, ma perché le informazioni sono scritte male, confuse o incomplete.Ad esempio, prednisona e prednisolone suonano quasi uguali. Se un medico scrive "predn" e il farmacista non controlla la forma, potrebbe dare il farmaco sbagliato. Oppure, "0,5 mg" scritto come ".5 mg" può essere letto come "5 mg" da chi ha fretta. E se un farmaco è indicato come "compresse" ma viene somministrato come soluzione orale? Il corpo lo assorbe in modo diverso, e il risultato può essere pericoloso.
Secondo l’Agenzia per la Ricerca e la Qualità in Assistenza Sanitaria (AHRQ), negli ospedali statunitensi, gli errori di dosaggio causano circa 7.000 morti all’anno. La buona notizia? La maggior parte di questi errori possono essere evitati con una verifica sistematica.
Cosa controllare: i tre elementi fondamentali
Ogni volta che prendi un farmaco - sia che lo ricevi in ospedale, in farmacia o a casa - devi verificare tre cose:- Nome del farmaco: è scritto correttamente? È completo? Non è un’abbreviazione pericolosa come "MS" (che potrebbe essere solfato di magnesio o solfato di morfina)?
- Dosaggio (forza): quanti milligrammi, microgrammi o unità? È scritto con lo spazio giusto? "10mg" è un errore. "10 mg" è corretto. E non usare "U" per unità: scrivi sempre "unità".
- Forma farmaceutica: è una compressa, una capsula, una soluzione, un cerotto, un’iniezione? Questo determina come il farmaco viene assorbito e quando agisce.
La FDA richiede che tutte le etichette farmaceutiche usino unità standard: per le compresse, la forza è espressa in mg per compressa (es. 5 mg/compresse). Per le soluzioni orali, è mg per mL (es. 2 mg/mL). Se vedi "1:10.000" su un flacone di epinefrina, devi convertirlo mentalmente in "0,1 mg/mL" - è la stessa cosa, ma scritta in modo chiaro per evitare errori.
Le regole d’oro per la verifica
Ci sono pratiche consolidate che riducono drasticamente gli errori. Eccoli:- Usa il "Tall Man Lettering": scrivi i nomi simili con lettere maiuscole dove differiscono. Esempio: predniSONE e predniSOLONE. Questo metodo ha ridotto gli errori del 76% secondo l’ISMP.
- Spazio tra numero e unità: mai "5mg" o "1000iu". Sempre "5 mg" e "1000 unità". Uno studio ha dimostrato che questo semplice cambiamento riduce del 12% gli errori legati all’interpretazione delle unità.
- Usa lo zero davanti: scrivi sempre "0,5 mg", mai ".5 mg". Così eviti che qualcuno legga "5 mg" per sbaglio.
- Non usare abbreviazioni pericolose: "μg" va sostituito con "mcg". "U" va sostituito con "unità". "QD" va sostituito con "ogni giorno". Queste abbreviazioni sono state bandite da anni, ma ancora compaiono.
- Controlla sempre l’etichetta del farmaco contro l’ordine: non fidarti mai della memoria. Anche se hai somministrato lo stesso farmaco mille volte, controlla l’etichetta ogni volta.
Verifica in tre momenti chiave
Non basta controllare una volta. La sicurezza richiede tre verifiche:- Quando ricevi l’ordine: leggi l’ordine scritto o elettronico. È completo? Ha nome, forza, forma, via e frequenza? Se manca qualcosa, chiedi chiarimenti prima di procedere.
- Quando prepari il farmaco: prendi il farmaco dal ripostiglio, controlla l’etichetta, confrontala con l’ordine. Se stai usando un sistema a codice a barre, scansiona il farmaco e il paziente. Se non lo fai, stai aumentando il rischio.
- Prima di somministrare: prima di dare il farmaco al paziente, ripeti ad alta voce: "Nome: insulina, forza: 10 unità/mL, forma: soluzione per iniezione, paziente: Rossi Mario". Questo si chiama "read-back" ed è la tecnica più efficace: l’89% dei casi positivi riportati da infermieri lo citano come salvavita.
Le tecnologie che aiutano - e quelle che ingannano
Molti ospedali usano sistemi elettronici per aiutare nella verifica. Alcuni sono ottimi: Epic ha più di 18.000 riferimenti per nomi simili e blocca automaticamente gli ordini errati. Cerner calcola con il 98,7% di precisione le dosi. Ma non sono infallibili.Un problema reale è l’"automazione bias". Quando il sistema dice "ok", la gente smette di pensare. Uno studio ha trovato che il 18% degli errori avveniva perché il personale ignorava un’etichetta chiaramente sbagliata, perché il computer aveva approvato l’ordine.
Le farmacie con lettura a codice a barre hanno ridotto gli errori dell’83%. Ma solo il 38% delle strutture per lunga degenza e il 27% delle farmacie comunitarie li usano. E se non hai un sistema elettronico? Non importa. La verifica manuale, fatta bene, è ancora la più affidabile.
Cosa fare se qualcosa non torna
Se qualcosa ti sembra strano - un nome che non conosci, una dose troppo alta, una forma che non ha senso - non passare oltre. Fai questa domanda:- "Questo farmaco è davvero quello che il medico ha prescritto?"
- "La dose corrisponde a quella che il paziente ha preso in passato?"
- "La forma è adatta alla via di somministrazione?"
Se hai dubbi, chiedi. Parla con il farmacista. Controlla con un collega. Usa il "two-person verification" - due persone controllano insieme - specialmente per farmaci ad alto rischio come l’insulina, l’eparina o i chemioterapici.
Un caso reale riportato da un’infermiera su AllNurses: ha visto un ordine per "eparina 5.000 unità/mL". Sapeva che la concentrazione comune era "50 unità/mL". Ha controllato il flacone: era quello giusto. Se non avesse verificato, avrebbe dato un dosaggio 100 volte più alto. Il paziente sarebbe morto.
Le trappole più comuni
Ecco gli errori che si ripetono più spesso:- Insulina: il 37% degli errori riguarda la confusione tra U-100, U-500, o altre concentrazioni. Sempre controllare il flacone.
- "U" per unità: il 29% degli errori avviene perché "U" viene letto come "0". Risultato: 10 volte la dose giusta.
- Forma sbagliata: il 18% degli errori avviene quando una compressa viene data per via orale, ma era destinata a essere usata come cerotto o inalatore.
- Abbreviazioni nascoste: "MS" ancora viene confuso con solfato di magnesio invece che con solfato di morfina. Anche se vietato, è ancora presente nel 12% degli ordini d’emergenza.
Come migliorare la tua pratica
Se lavori nella sanità, o se prendi farmaci regolarmente per te o un familiare, ecco cosa puoi fare:- Chiedi sempre di vedere l’etichetta del farmaco prima di prenderlo.
- Leggi ad alta voce il nome, la dose e la forma. Se non capisci qualcosa, chiedi spiegazioni.
- Non fidarti delle etichette scritte a mano. Se non sono chiare, non prenderle.
- Se usi un’app o un sistema elettronico, controlla che il nome e la dose siano scritti come sul flacone.
- Segnala gli errori, anche quelli piccoli. La sicurezza parte da chi la vive ogni giorno.
La sicurezza dei farmaci non è un sistema. È un comportamento. E ogni volta che controlli, stai salvando una vita - forse la tua, forse quella di qualcun altro.
Perché è importante scrivere "10 mg" invece di "10mg"?
Scrivere "10 mg" con lo spazio tra numero e unità evita che chi legge confonda il numero con l’unità. Per esempio, "10mg" può essere letto come "100 mg" se la "g" viene confusa con un "0". Secondo l’ISMP, questo semplice cambiamento riduce del 12% gli errori legati all’interpretazione delle unità di misura.
Cosa significa "Tall Man Lettering"?
"Tall Man Lettering" è una tecnica che usa lettere maiuscole per evidenziare le differenze tra nomi di farmaci simili. Per esempio: predniSONE e predniSOLONE. Questo aiuta il cervello a distinguere rapidamente i farmaci che suonano uguali. L’ISMP ha dimostrato che questa pratica riduce gli errori del 76%.
Perché non si dovrebbe mai usare "U" per le unità?
La lettera "U" può essere facilmente confusa con il numero "0" o con "cc". In molti casi, "U-100" è stato letto come "1000", portando a dosaggi dieci volte più alti. Per questo, le linee guida internazionali richiedono di scrivere sempre "unità" per esteso.
Quali farmaci richiedono una verifica doppia?
I farmaci ad alto rischio, come l’insulina, l’eparina, i chemioterapici, i sali di potassio e i narcotici, richiedono sempre una verifica da due professionisti. Questo è chiamato "two-person verification" ed è obbligatorio in molti ospedali. È una misura extra per evitare errori catastrofici.
Cosa fare se l’etichetta del farmaco non corrisponde all’ordine?
Non somministrare mai il farmaco. Contatta immediatamente il farmacista o il medico che ha prescritto il farmaco. Chiedi chiarimenti scritti. Se non riesci a risolvere la discrepanza, rifiuta di somministrare il farmaco. La sicurezza del paziente viene prima di qualsiasi pressione temporale o gerarchica.
Le app per i farmaci sono affidabili?
Le app possono aiutare a ricordare i farmaci, ma non sostituiscono la verifica fisica. Molte app hanno dati obsoleti o non includono tutte le forme o concentrazioni. Usa le app come supporto, ma controlla sempre l’etichetta reale del farmaco prima di prenderlo.
Miriana Carone
novembre 17, 2025 AT 21:09Ho sempre controllato le etichette, ma non sapevo che scrivere "10 mg" con lo spazio riducesse gli errori del 12%. Ora lo faccio anche a casa, con i farmaci di mia madre. Meglio un po' di lentezza che un ricovero.
Jonathan Rizzo Campoverde
novembre 18, 2025 AT 09:10Il "Tall Man Lettering" è un'idea geniale. L'ho visto usare in un ospedale a Bologna e mi ha colpito. PredniSONE vs PredniSOLONE: sembra una sciocchezza, ma salva vite. Perché non è obbligatorio ovunque?
Elio Gatto
novembre 19, 2025 AT 06:04Questo articolo è un'orgia di banalità. In Italia non abbiamo questi problemi perché i farmacisti sono professionisti, non degli impiegati che confondono "U" con "0". Negli USA sì, ma qui siamo più seri. Perché importare le loro disastrose abitudini?
Sandro hilario
novembre 20, 2025 AT 19:29La verifica in triplice fase è un best practice consolidata nell'ambito della farmacovigilanza operativa. Il read-back, in particolare, è un controllo di sicurezza a livello di sistema, non solo individuale. Se non si implementa in contesti di lunga degenza, si sta violando il principio di non maleficenza. E il codice a barre? È un baseline, non un'opzione. Se non lo usi, stai aumentando il risk profile del tuo setting clinico.
lucas federico
novembre 22, 2025 AT 03:08La scrittura "0,5 mg" invece di ".5 mg" è un errore di formattazione che dovrebbe essere corretto già all'università. Non è una buona pratica, è un requisito minimo. Chi non lo sa, non dovrebbe maneggiare farmaci. Questo articolo è un'offesa per chi ha studiato medicina.
Michela Picconi
novembre 23, 2025 AT 04:57Sei un'ignorante se pensi che l'insulina U-100 sia sicura solo perché "è scritta così". Ho visto infermieri che leggono "U" come "0" e poi si stupiscono perché il paziente è in coma. Questo non è un errore di lettura: è una colpa morale. E tu che scrivi "10mg" senza spazio? Sei un pericolo pubblico.