REMS Programs: Strategie di Valutazione e Mitigazione del Rischio per i Farmaci

Immagina di prendere un farmaco che può salvarti la vita, ma che allo stesso tempo ha un rischio serio: potrebbe causare danni gravi al fegato, portare a malformazioni fetali o abbattere le difese immunitarie fino a metterti in pericolo di vita. Come fai a usarlo in sicurezza? In America, la risposta è il REMS: un sistema obbligatorio di controllo che regola l’uso dei farmaci più pericolosi. Non è un’opzione. Non è un suggerimento. È una regola scritta nella legge, e funziona.

Cosa sono i REMS e perché esistono?

REMS sta per Risk Evaluation and Mitigation Strategies, ovvero Strategie di Valutazione e Mitigazione del Rischio. È un programma imposto dalla Food and Drug Administration (FDA), l’agenzia americana che controlla i farmaci. Non si tratta di un’idea recente: nasce nel 2007 con la legge FDAAA, ma le sue radici sono più vecchie. Negli anni ’80, il farmaco isotretinoina (usata per l’acne grave) causava gravi difetti alla nascita. Il clozapina, usata per la schizofrenia, poteva distruggere le cellule del sangue. Il talidomide, usato per il cancro, era un teratogeno noto. Per evitare che queste tragedie si ripetessero, la FDA ha creato un sistema strutturato, non più basato su avvisi scritti sul foglietto illustrativo, ma su regole concrete che coinvolgono medici, farmacisti e pazienti.

Il principio è semplice: alcuni farmaci sono così potenti, o così pericolosi, che senza controlli rigidi, i rischi supererebbero i benefici. I REMS permettono a questi farmaci di rimanere in commercio, ma solo se si seguono regole precise. Senza REMS, molti di questi farmaci non sarebbero mai stati approvati. Eppure, non tutti i farmaci ne hanno bisogno. Solo quelli con rischi gravi, misurabili e prevedibili. Oggi, circa 120 programmi REMS sono attivi negli Stati Uniti, coprendo 185 farmaci diversi - il 5,7% di tutti i farmaci da prescrizione.

Le tre parti fondamentali di un REMS

Ogni REMS non è un’unica regola, ma un insieme di componenti organizzati. Non tutti i programmi li hanno tutti, ma tre elementi sono comuni:

1. Guida al Farmaco (Medication Guide): un foglietto stampato in italiano o inglese che il paziente riceve al momento della prescrizione. Contiene informazioni chiare su quali sono i rischi maggiori, cosa fare in caso di effetti collaterali, e cosa evitare. Circa il 78% dei REMS lo richiede.
2. Piano di Comunicazione: un insieme di azioni rivolte ai medici e ai farmacisti. Può essere una lettera, un corso online, un avviso di sicurezza. Serve a far sì che chi prescrive o dispensa il farmaco sappia esattamente cosa fare. Il 62% dei REMS lo include.
3. Elementi per Assicurare l’Uso Sicuro (ETASU): la parte più stringente. Riguarda il 45% dei REMS e include regole come: la certificazione obbligatoria del medico, la limitazione della dispensazione solo a farmacie specializzate, la registrazione del paziente in un registro nazionale, o l’obbligo di esami del sangue prima di ogni somministrazione. Per esempio, per il lenalidomide (Revlimid®), il medico deve essere certificato, il paziente deve fare un test di gravidanza ogni mese, e la farmacia deve verificare che tutto sia in regola prima di dare il farmaco.

Questi elementi non sono scelti a caso. Ogni REMS è costruito attorno al rischio specifico del farmaco. Se il rischio è la gravidanza, il REMS richiede test di gravidanza e contraccezione. Se il rischio è l’abbassamento delle difese immunitarie, il REMS richiede controlli del sangue ogni settimana.

Chi gestisce i REMS e quanto costano?

La responsabilità principale ricade sul produttore del farmaco. L’azienda deve creare il piano REMS, stampare i foglietti, sviluppare i portali online per la certificazione, addestrare i medici, e inviare rapporti alla FDA ogni anno. Il costo medio per un solo REMS è di 2,7 milioni di dollari l’anno. Per un’azienda che ha 5 farmaci con REMS, significa spendere oltre 13 milioni di dollari all’anno solo per la gestione della sicurezza.

Ma non sono solo le aziende a pagare. I medici devono passare in media 45 minuti per ottenere la certificazione per ogni REMS. I farmacisti devono controllare online se il medico è certificato, se il paziente è registrato, se l’esame del sangue è aggiornato. Un farmacista in un ospedale di Chicago ha scritto su Reddit: “L’REMS di Entyvio aggiunge 15-20 minuti a ogni prescrizione solo per controlli online.”

Le farmacie specializzate gestiscono l’89% dei farmaci con REMS. Non sono le solite farmacie di quartiere. Sono strutture che hanno sistemi informatici dedicati, personale addestrato, e procedure rigide. Se il tuo farmaco ha un REMS, probabilmente lo riceverai per posta da una di queste, non da un’edicola.

Problemi reali: quando la sicurezza diventa un ostacolo

I REMS salvano vite. Ma fanno anche danni. Molti pazienti riportano ritardi nel ricevere il farmaco. Un’indagine del 2023 ha rivelato che il 42% dei pazienti ha subito almeno un ritardo a causa di un REMS. Perché? Perché il medico non è certificato. Perché il test di gravidanza non è stato fatto. Perché la farmacia non ha ricevuto l’autorizzazione online.

Per i medici oncologici, è un incubo. Il farmaco lenalidomide richiede certificazione, test di gravidanza mensili, e registrazione del paziente. Un’indagine dell’American Society of Hematology ha trovato che il 68% degli ematologi spende più di 5 ore a settimana solo per gestire i REMS. Tempo che potrebbero usare per vedere i pazienti.

Un problema ancora più grave riguarda i farmaci generici. Le aziende che producono versioni economiche devono aspettare che il produttore originale dia loro i campioni del farmaco per dimostrare che il loro prodotto è uguale. Ma spesso, i produttori rifiutano o ritardano. Un’indagine del 2024 ha mostrato che i ritardi per i generici causati dai REMS durano in media 14,3 mesi. Questo significa che i pazienti pagano prezzi alti più a lungo del necessario.

Il futuro dei REMS: digitalizzazione e semplificazione

La FDA sa che i REMS funzionano, ma sono troppo pesanti. Nel 2023 ha lanciato il “REMS Modernization Initiative”. L’obiettivo? Ridurre la burocrazia senza ridurre la sicurezza.

Le nuove regole in arrivo includono:

• Un unico portale nazionale per tutte le certificazioni, invece di 120 sistemi diversi.
• La possibilità di usare i dati dei registri sanitari elettronici per verificare automaticamente i test del sangue o le gravidanze.
• La creazione di un “REMS Dashboard” entro il terzo trimestre del 2025, dove chiunque potrà vedere quanto efficace è ogni programma, e quanto costa.

La legge del 2022 (21st Century Cures Act Reauthorization) obbliga la FDA a creare uno standard unico per valutare l’efficacia dei REMS entro dicembre 2025. Non più giudizi soggettivi. Ma dati misurabili: quante complicanze sono state evitate? Quanti pazienti hanno avuto ritardi? Quanto tempo ha speso il personale sanitario?

Alcuni esperti pensano che tra 5 anni, i REMS non saranno più un foglio da firmare, ma un’azione automatica: il sistema sanitario elettronico riconosce il farmaco, controlla automaticamente se il paziente è idoneo, e autorizza la prescrizione in pochi secondi. Senza file, senza portali, senza errori umani.

Cosa succede se un REMS non funziona?

La FDA non si ferma mai. Se un REMS non dimostra di ridurre i rischi, lo elimina. Dal 2007, solo tre REMS sono stati rimossi. L’ultimo è stato quello per Zeposia, un farmaco per la sclerosi multipla, cancellato nel marzo 2023 perché le nuove evidenze hanno dimostrato che i suoi rischi erano gestibili con le normali etichette. Questo è importante: i REMS non sono eterni. Sono temporanei, e vengono rivisti costantemente.

Ma attenzione: la FDA ha emesso 17 lettere di avvertimento ai produttori nel 2023 per mancata conformità. Se un’azienda non rispetta il proprio REMS, può essere multata, bloccata, o persino costretta a ritirare il farmaco dal mercato.

Perché dovresti preoccuparti di un sistema americano?

Perché i REMS sono un modello che sta influenzando il mondo. L’Europa non ha un sistema identico, ma sta guardando con attenzione. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha già introdotto misure simili per alcuni farmaci ad alto rischio. E in Italia, i farmaci per il cancro, la sclerosi multipla, o l’epatite C richiedono già procedure complesse di autorizzazione e monitoraggio. Il futuro della sicurezza farmaceutica non è più solo “leggi il foglietto”. È “verifica, certifica, registra, controlla”.

Se un giorno il tuo medico ti prescrive un farmaco e ti dice: “Devi fare una certificazione online”, non ti sembri un ostacolo. È il sistema che ti protegge. E anche se è lento, è l’unico modo che abbiamo per usare farmaci potenti senza perdere la vita per farlo.