Quando un disturbo endocrino come il diabete di tipo 1, l’ipertiroidismo o l’ipogonadismo colpisce il corpo, non attacca solo gli ormoni: colpisce le ossa. Molti pazienti con queste condizioni non sanno che, anche se la loro densità ossea appare normale, il rischio di fratture può essere 6-7 volte più alto rispetto alla popolazione generale. Questo è il cosiddetto "paradosso del diabete". E non è un’eccezione: molte malattie ormonali nascondono un pericolo silenzioso per lo scheletro. La chiave per riconoscerlo e fermarlo non sta solo nella misura della densità ossea, ma in uno strumento chiamato FRAX e in una classe di farmaci chiamati bisfosfonati.
Perché le malattie endocrine distruggono le ossa
Le ossa non sono solo strutture rigide: sono tessuti vivi, in costante rinnovamento. Osteoblasti costruiscono, osteoclasti demoliscono. Gli ormoni regolano questo equilibrio. Quando c'è uno squilibrio ormonale, il sistema osseo ne risente subito.
Nel diabete di tipo 1, il corpo non produce abbastanza insulina. L’insulina non serve solo a controllare lo zucchero nel sangue: aiuta anche le cellule ossee a crescere e a mantenere la massa ossea. Senza di essa, le ossa diventano più fragili, anche se la DEXA (la scansione che misura la densità ossea) dice il contrario. I pazienti con diabete di tipo 1 hanno un rischio di frattura del 6-7% più alto, nonostante valori di T-score spesso normali.
Nell’ipertiroidismo, la tiroide produce troppo ormone. Questo accelera il ricambio osseo: le ossa vengono rimosse più velocemente di quanto vengano ricostruite. Anche forme lievi, non trattate, aumentano il rischio di fratture del 15-20%. E non è solo la tiroide: l’ipotiroidismo trattato con dosi eccessive di levotiroxina può avere lo stesso effetto.
L’ipogonadismo - sia negli uomini che nelle donne - è un altro fattore chiave. Gli ormoni sessuali, come estrogeni e testosterone, proteggono le ossa. Quando i livelli scendono (per menopausa precoce, trattamenti per il cancro alla prostata o disfunzioni ovariche/testicolari), la perdita ossea può raggiungere il 2-4% all’anno. In pochi anni, questo porta a osteoporosi conclamata.
Altre condizioni come la malnutrizione cronica, la sindrome da malassorbimento o la malattia epatica cronica alterano l’assorbimento del calcio e della vitamina D, due pilastri della salute ossea. Tutte queste patologie non sono "solo" endocrine: sono anche patologie ossee.
FRAX: il calcolatore che vede ciò che la DEXA non vede
La DEXA misura la densità ossea, ma non dice tutto. Una persona con diabete di tipo 1 può avere un T-score di -1,8 (ossia osteopenia) e avere lo stesso rischio di frattura di qualcuno con un T-score di -3,0. Perché? Perché la qualità dell’osso è peggiorata, non solo la quantità.
Qui entra in gioco FRAX, uno strumento sviluppato dall’Università di Sheffield e adottato da oltre 120 linee guida in tutto il mondo. FRAX non si basa solo sulla DEXA. Calcola il rischio di frattura nei prossimi 10 anni usando 7 fattori clinici: età, sesso, indice di massa corporea (IMC), fratture precedenti, storia familiare di frattura dell’anca, fumo, uso di corticosteroidi, consumo eccessivo di alcol (>3 unità al giorno) e artrite reumatoide.
Per i pazienti con malattie endocrine, FRAX include queste condizioni come fattori di rischio. Ma c’è un problema: FRAX sottostima il rischio nei pazienti con diabete di tipo 1 di circa il 30%. Per questo, gli esperti consigliano di usare FRAX non come un giudice assoluto, ma come un allarme. Se il punteggio FRAX è vicino alla soglia di trattamento, e il paziente ha una malattia endocrina, è meglio agire prima.
La soglia per iniziare il trattamento è chiara: se il rischio di frattura maggiore (femore, colonna, polso, o omero) è del 20% o più nei prossimi 10 anni, o il rischio di frattura dell’anca è del 3% o più, si inizia la terapia. Questo vale per tutti, anche per chi ha osteopenia (T-score tra -1 e -2,5).
Un esempio concreto: una donna di 65 anni, bianca, con IMC di 25, senza altri fattori di rischio, ha un rischio di frattura dell’anca del 1,3% e di frattura maggiore del 9,3%. Non è abbastanza per trattare. Ma se ha diabete di tipo 1? Il rischio reale potrebbe essere quasi il doppio. E allora sì, si tratta.
Bisfosfonati: la prima linea di difesa
Quando il rischio è alto, la prima scelta è sempre la stessa: i bisfosfonati. Farmaci come l’alendronato (Fosamax), il risedronato (Actonel) e l’zoledronato (Reclast) funzionano bloccando gli osteoclasti, le cellule che mangiano l’osso. Risultato? La perdita ossea si ferma, e spesso si inverte.
Le prove sono schiaccianti: i bisfosfonati riducono il rischio di fratture vertebrali del 40-70% e quelle dell’anca del 40-50%. Questo vale anche per i pazienti con malattie endocrine. Non c’è una terapia diversa per chi ha il diabete o l’ipertiroidismo: la stessa dose, lo stesso schema.
La durata del trattamento è solitamente di 3-5 anni per le compresse orali, e 3 anni per l’infusione annuale di zoledronato. Dopo questo periodo, si ricalcola il rischio con FRAX. Se il rischio è ancora alto, si continua. Se è sceso, si fa una pausa. Questo approccio, chiamato "drug holiday", riduce il rischio di effetti collaterali rari, come la necrosi della mandibola o le fratture atipiche della femore.
Ma attenzione: i bisfosfonati non sono per tutti. Non si usano in caso di insufficienza renale grave, o se il paziente non può stare in piedi per 30 minuti dopo averli assunti (per evitare irritazioni esofagee). E non sono la prima scelta per chi ha un rischio basso o moderato.
Come si fa la valutazione pratica?
La strada da seguire è semplice, ma non sempre seguita:
- Identifica i pazienti a rischio: tutte le donne in menopausa dopo i 50 anni, gli uomini dopo i 65, e chiunque abbia una malattia endocrina nota (diabete, tiroide, ipogonadismo, ecc.).
- Fai il calcolo FRAX prima di fare la DEXA. Se il rischio di frattura maggiore è sopra il 9,3% (la soglia per una donna di 65 anni senza fattori), passa alla DEXA.
- Se la DEXA conferma T-score ≤ -2,5, o se c’è stata una frattura da fragilità, inizia i bisfosfonati.
- Se la DEXA mostra osteopenia (-1 a -2,5), ma il FRAX supera il 20% per fratture maggiori o il 3% per fratture dell’anca, inizia lo stesso.
- Per i pazienti con diabete di tipo 1, non aspettare che la DEXA sia anomala. Se il FRAX è vicino alla soglia, agisci.
Per i casi complessi - come chi ha insufficienza renale, malattie autoimmuni o più condizioni endocrine insieme - è fondamentale coinvolgere un endocrinologo. Non è un’opzione: è una necessità.
Il futuro: nuovi strumenti per una diagnosi più precisa
FRAX non è perfetto. Ma sta migliorando. Già oggi esiste un aggiornamento chiamato TBS (Trabecular Bone Score), che analizza la struttura microscopica dell’osso. Questo è particolarmente utile per chi ha malattie endocrine: l’osso può essere denso ma poroso, e il TBS lo vede.
Stanno anche sviluppando versioni di FRAX specifiche per il diabete. I dati pilota mostrano che queste versioni miglioreranno la stima del rischio del 25%. Entro il 2025, l’85% degli endocrinologi userà queste versioni aggiornate.
Altre innovazioni sono in arrivo: biomarcatori nel sangue che misurano il turnover osseo, intelligenza artificiale che combina dati clinici, genetici e di imaging per creare profili di rischio personalizzati. Ma per ora, FRAX + bisfosfonati rimangono la base.
Domande frequenti
Il FRAX è affidabile per chi ha il diabete di tipo 1?
No, FRAX sottostima il rischio di frattura nei pazienti con diabete di tipo 1 di circa il 30%. Non può essere usato da solo. Se hai diabete di tipo 1 e un T-score normale, ma hai avuto una frattura o hai altri fattori di rischio (fumo, corticosteroidi, età avanzata), il rischio reale è molto più alto di quanto dica FRAX. In questi casi, si consiglia di trattare anche se il punteggio è leggermente sotto la soglia.
I bisfosfonati funzionano anche se la densità ossea è normale?
Sì. La densità ossea non è l’unico fattore. I bisfosfonati riducono il rischio di fratture agendo sulla qualità dell’osso e sulla velocità di rinnovamento. In pazienti con malattie endocrine, anche con T-score normale, il rischio di frattura può essere elevato. Se il punteggio FRAX supera le soglie (20% per fratture maggiori, 3% per l’anca), i bisfosfonati sono indicati, anche senza osteoporosi conclamata.
Posso prendere i bisfosfonati se ho problemi ai reni?
No, non è consigliato se hai insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 30-35 ml/min). L’alendronato e il risedronato sono metabolizzati dai reni. L’zoledronato può essere usato con cautela in insufficienza lieve, ma solo sotto stretto controllo. In questi casi, si valutano alternative come il denosumab, un farmaco diverso che non dipende dai reni.
Quanto tempo devo prendere i bisfosfonati?
Per le compresse orali, 3-5 anni. Per l’infusione annuale di zoledronato, 3 anni. Dopo questo periodo, si ricalcola il rischio con FRAX. Se è ancora alto, si continua. Se è basso, si fa una pausa di 1-2 anni. Questo riduce il rischio di effetti collaterali rari. Non interrompere il trattamento senza consultare il medico.
La DEXA è obbligatoria per tutti i pazienti con malattie endocrine?
No. Secondo le linee guida NIH, non serve fare la DEXA a chi non ha fattori di rischio. Se hai una malattia endocrina ma nessun altro fattore (non hai fumato, non hai fratture, non sei anziano, non usi corticosteroidi), il rischio potrebbe essere basso. In questi casi, si usa prima FRAX. Se il punteggio è basso, non serve la DEXA. Se è alto, si fa la scansione.
Alessandro Medda
novembre 19, 2025 AT 13:41Ma dai, si può sapere perché dobbiamo pagare 200 euro per una DEXA se poi FRAX ci dice che il rischio è alto lo stesso? Mi sembra un giro di soldi ben orchestrato.
Nicola Caswell-Thorp
novembre 21, 2025 AT 10:25Io ho il diabete da 15 anni e la mia DEXA era normale ma mi hanno messo l’alendronato lo stesso perché ho avuto una frattura da poco e fumo e ho la tiroide che va a mille e la mia nonna ha rotto l’anca a 78 e io ho 61 e non ho mai fatto sport e mi sento come un vaso di porcellana e se mi giro male mi spacco e non è colpa mia è colpa del sistema che non ci ascolta mai
Luca Ruzz
novembre 22, 2025 AT 07:46FRAX è una fregatura made in UK. Noi in Italia sappiamo curare le ossa meglio di loro. Basta un po’ di calcio e sole e via. Tutta questa roba tecnica è solo per far soldi alle case farmaceutiche.
christiano loretti
novembre 22, 2025 AT 11:53Ho letto tutto con attenzione, e devo dire che è uno dei testi più chiari che abbia mai trovato su questo tema... Ma vorrei capire: quando si dice che FRAX sottostima il rischio del 30% nei diabetici, è basato su quale studio? C’è un riferimento preciso? Perché se è vero, allora forse bisognerebbe aggiornare le linee guida nazionali... Ma non so se lo fanno mai...
camilla junqueira
novembre 22, 2025 AT 17:03Caro autore, grazie per aver scritto questo. Sono una infermiera e ogni giorno incontro pazienti che non sanno neanche cosa sia l’osteoporosi. Questo articolo lo stampo e lo do a tutti. Spero che i medici lo leggano prima di prescrivere solo calcio e vitamina D e basta.
Edoardo Antili
novembre 23, 2025 AT 10:08La sua analisi è estremamente rigorosa e metodologicamente solida. L’uso di FRAX come strumento di triage, anziché diagnostico assoluto, rappresenta un approccio epistemologicamente maturo, coerente con i principi della medicina basata sulle prove. Tuttavia, la questione della sottostima del rischio nei pazienti con diabete di tipo 1 richiede una revisione sistematica delle variabili di input, alla luce dei recenti studi longitudinali del 2023 pubblicati su The Lancet Diabetes & Endocrinology.