Probiotici e candidemia: guida 2025 alla prevenzione delle infezioni invasive da Candida

La candidemia è veloce, subdola e letale: in terapia intensiva la mortalità resta intorno al 30-40%. Vale la pena chiederselo senza giri di parole: i probiotici possono davvero prevenire la candidemia e le infezioni disseminate da Candida? La risposta breve: qualche contesto mostra segnali di beneficio, altri no. Le prove sono disomogenee, i ceppi contano, la sicurezza non è banale. Qui trovi una guida pratica, onesta e azionabile per capire quando usarli, come sceglierli e quando invece fermarsi.

TL;DR e mappa rapida

• Beneficio potenziale: riduzione della colonizzazione da Candida e, in alcuni setting (soprattutto neonatologia), possibile calo delle infezioni invasive. Evidenza più debole negli adulti critici.
• Linee guida (IDSA 2016, ESCMID): non raccomandano l’uso routinario in adulti per prevenire candidemia; apertura selettiva in NICU con protocolli controllati.
• Ceppi e dose contano: dati più coerenti con Lactobacillus rhamnosus GG, L. reuteri DSM 17938, Bifidobacterium longum; cautela con Saccharomyces boulardii in presenza di CVC.
• Rischi reali: batteriemie/fungemie da probiotico sono rare ma documentate, soprattutto con cateteri venosi e immunosoppressione profonda.
• Non sostituiscono l’ABC della prevenzione: stewardship antibiotica, gestione CVC, igiene orale, nutrizione, profilassi antifungina quando indicata.

Cosa dice l’evidenza: meccanismi, ceppi e contesti

Perché i probiotici dovrebbero ridurre il rischio di candidemia? L’idea è semplice: mantenere un microbiota intestinale in equilibrio frena la crescita e la traslocazione di Candida. I meccanismi proposti includono competizione per l’adesione alla mucosa, produzione di acidi grassi a corta catena che abbassano il pH, rinforzo delle tight junctions, e modulazione dell’immunità mucosale (spinta controllata su asse IL-17/Th17 e IgA secretorie). Inoltre, alcuni ceppi producono biosurfattanti che rendono più difficile l’adesione e la formazione di biofilm da parte di Candida.

Fin qui la teoria. E nella pratica? Dipende dal contesto clinico e dal ceppo.

• Neonati pretermine/VLBW: diversi RCT hanno mostrato riduzioni di sepsi tardiva e, in alcuni protocolli, di infezioni fungine invasive, soprattutto quando il probiotico è parte di bundle nutrizionali (es. lattroferrina bovina + L. rhamnosus GG). Le meta-analisi indicano beneficio moderato per NEC e sepsi; il segnale per Candida è presente ma non uniforme tra studi.
• Adulti in ICU: alcune meta-analisi hanno rilevato riduzioni di infezioni nosocomiali e colonizzazione da Candida, ma l’effetto su candidemia è incerto o assente. L’eterogeneità (ceppi, dosi, timing) limita la certezza.
• Chirurgia addominale ad alto rischio/peritonite: dati misti. Qualche studio segnala minor colonizzazione e infezioni batteriche; il segnale su infezioni fungine è debole.
• Onco-ematologia/trapianto: prove insufficienti. Immunosoppressione profonda e mucosite aumentano il rischio di traslocazione; qui prevale la prudenza.

Le linee guida fanno da ancora. Le raccomandazioni IDSA sulla candidiasi (update 2016, ancora riferimento nel 2025) non includono probiotici per prevenzione della candidemia negli adulti. ESCMID ha una posizione simile. In neonatologia, società scientifiche hanno progressivamente accettato protocolli probiotici per prevenzione di NEC e sepsi tardiva in VLBW; la protezione verso Candida è un possibile “bonus” in specifiche unità con elevata incidenza di infezioni fungine, ma va valutato localmente.

Ceppi più studiati per il fronte “Candida”:

• Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103): uno dei ceppi con più letteratura; buone proprietà di adesione, antagonismo verso Candida in vitro e alcuni segnali clinici.
• Lactobacillus reuteri DSM 17938: sicuro in neonati e adulti fragili, produce reuterina; studi clinici mostrano riduzioni di sepsi/NEC, impatto su Candida non sempre misurato ma plausibile sulla colonizzazione.
• Bifidobacterium longum subsp. infantis: rilevante in NICU per maturazione della barriera; dati su infezioni fungine indiretti.
• Saccharomyces boulardii: antagonismo forte verso Candida, ma rischio di fungemia da manipolazione/traslocazione in presenza di CVC o mucosite severa; va maneggiato con estrema cautela o evitato in alta intensità di cure.

Per rendere concreto il quadro, ecco una sintesi di studi e revisioni rappresentativi. Nota: le cifre sono riporti tipici di questi lavori; per decisioni locali serve sempre la verifica del testo integrale.

In breve: la biologia è convincente, i dati clinici mostrano benefici selettivi, ma la prevenzione della candidemia negli adulti non può poggiare sui probiotici da soli.

Decisione pratica: quando usarli, quando evitarli, come sceglierli

La domanda giusta non è “probiotici sì/no?”, ma “probiotici, con quali obiettivi, in chi, e con quale sicurezza?”. Ecco un percorso semplice, che puoi adattare alla tua realtà.

1. Stima il rischio di candidemia. Fattori chiave: CVC, nutrizione parenterale, antibiotici ad ampio spettro >3-5 giorni, chirurgia addominale/ pancreatite, dialisi, colonizzazione multisito da Candida. Il “Candida score” (León) >3 aiuta a riconoscere chi è a rischio elevato in ICU.
2. Chiarisci l’obiettivo. Vuoi ridurre colonizzazione o prevenire infezione invasiva? Nei contesti con incidenza bassa di candidemia, il beneficio misurabile sarà più realistico sulla colonizzazione/enteriti e su alcune infezioni batteriche.
3. Screen di sicurezza (stop-list). Evita o rinvia in caso di: CVC e uso di S. boulardii; mucosite GI grado 3-4; neutropenia profonda (<0,5×10^9/L) senza barriera mucosale intatta; valvole/meccanismi protesici o endocardite recente; pancreatite necrotizzante con pseudocisti infette; sindrome da intestino corto con cateteri e colonizzazione fungina attiva.
4. Scegli il ceppo, non il “brand”. Preferisci prodotti con ceppi documentati: L. rhamnosus GG (ATCC 53103), L. reuteri DSM 17938, B. longum (specificare subsp.). Evita miscele generiche senza tracciabilità di ceppo.
5. Dose e durata. Range pratico: 10^9-10^10 CFU/die; in ICU spesso 1-2 somministrazioni/die. Durata: per tutto il periodo di rischio (antibiotici, nutrizione parenterale, degenza ad alta intensità) e sospensione quando la barriera intestinale e l’apporto orale si normalizzano.
6. Via e manipolazione. Preferisci somministrazione enterale/orale. Preparazione in farmacia o area pulita, lontano da CVC e dispositivi invasivi. Usa dispositivi monouso separati; non aprire capsule al letto del paziente con cateteri.
7. Monitoraggio. Traccia colonizzazione (tamponi orofaringei/rettali), tollerabilità GI, segni vitali. Se febbre e emocolture positive, valuta se il microrganismo isolato coincide col ceppo somministrato.

Regole di pollice:

• Se l’incidenza di candidemia nella tua ICU è molto bassa, il NNT per evitare un caso con probiotici sarà enorme: concentra gli sforzi su stewardship, CVC e nutrizione.
• Se gestisci una NICU con VLBW e tassi storici di sepsi/NEC alti, un protocollo probiotico con ceppi specifici ha senso, con audit rigoroso.
• In onco-ematologia con mucosite severa, i rischi superano i benefici: evita, salvo protocolli sperimentali controllati.

Esecuzione e sicurezza: protocolli, checklist, FAQ e prossimi passi

Come si traduce tutto questo in pratica quotidiana? Con protocolli chiari, una check di sicurezza e aspettative realistiche.

Esempio di protocollo ICU (adulto):

• Criteri di inclusione: terapia antibiotica ad ampio spettro >3 giorni + almeno 2 tra CVC, NPT, chirurgia addominale recente, colonizzazione da Candida multisito.
• Esclusione: neutropenia profonda con mucosite severa, ischemia intestinale, S. boulardii se presente CVC.
• Intervento: L. rhamnosus GG 10^10 CFU/die via enterale, iniziato entro 48-72h dall’ingresso, fino a sospensione antibiotici o dimissione da ICU.
• Prevenzione base in parallelo: bundle CVC, igiene orale bi-giornaliera con clorexidina/soluzioni non alcoliche, antifungini solo se indicati da score/colonizzazione ad alto rischio.
• Monitoraggio: tamponi orofaringei/rettali 2 volte a settimana; eventi avversi; emocolture se febbre non spiegata.

Esempio di protocollo NICU (VLBW, da adattare a linee locali):

• Inclusione: peso <1500 g, alimentazione enterale tollerata.
• Intervento: L. reuteri DSM 17938 10^8-10^9 CFU/die + nutrizione con latte materno fortificato; considerare lattroferrina bovina se policy locale.
• Sicurezza: preparazione in farmacia; somministrazione con tecnica asettica; audit mensile degli eventi infettivi.

Checklist “Sì/No” prima di partire:

• Abbiamo identificato il ceppo con codice univoco? Sì/No
• Abbiamo definito dose, via, durata e criteri di stop? Sì/No
• Abbiamo una SOP per la preparazione lontano dai CVC? Sì/No
• Abbiamo un sistema di tracciabilità lotto→paziente? Sì/No
• Abbiamo definito gli outcome (colonizzazione, sepsi, candidemia) e chi li misura? Sì/No

Trappole da evitare:

• Sostituire la profilassi antifungina indicata (es. trapianto allogenico) con probiotici. Non è equivalente.
• Usare miscele “multiceppo” senza documentazione di stabilità/identità.
• Aprire capsule al letto vicino a CVC o ventilatori: rischio di aerosolizzazione e contaminazione.
• Ignorare la qualità del prodotto: negli integratori la carica può degradarsi; serve catena del freddo ove indicata.

Domande rapide (mini-FAQ):

• Yogurt e kefir bastano? No. Possono aiutare il comfort intestinale, ma non hanno ceppi/dosi standardizzati per prevenire candidemia.
• I prebiotici aiutano? Possono nutrire il microbiota, ma da soli non hanno prove per ridurre infezioni invasive da Candida. I sinbiotici (pre+probiotico) sono promettenti in NICU.
• S. boulardii è vietato? No, ma con CVC o mucosite severa il rischio di fungemia è concreto. In ospedale molti centri lo evitano in alta intensità.
• Per quanto tempo somministrare? Nel periodo di rischio: antibiotici/NPT/ICU. Poi scalare quando riparte una dieta orale e si rimuovono i cateteri.
• Serve la coltura di Candida per iniziare? No, ma lo screening di colonizzazione aiuta a stratificare il rischio e a misurare l’effetto.
• Qual è l’effetto atteso? Nelle migliori ipotesi, meno colonizzazione e qualche infezione in meno; ridurre candidemia negli adulti con probiotici da soli non è realistico.

Note su regolatorio/qualità (EU/Italia):

• EFSA non ha autorizzato claim salutistici generici su probiotici; scegli prodotti con tracciabilità di ceppo e documentazione di stabilità.
• In ospedale, trattali come “preparati a rischio” per la manipolazione: responsabilità di farmacia e controllo infezioni.

Integrazioni che spostano l’ago della bilancia più dei probiotici:

• Stewardship antibiotica: riduci carbapenemi/anti-anaerobi inutili, limita l’impatto sul microbiota.
• Bundle CVC: inserzione sterile, medicazioni, rimozione precoce, stop alla NPT quando possibile.
• Igiene orale regolare e gestione del biofilm orofaringeo nei ventilati.
• Valutazione precoce di profilassi antifungina nei pazienti con punteggi/colonizzazione ad alto rischio.

Prossimi passi per scenari diversi:

• ICU adulta con bassa incidenza di candidemia: evita protocolli probiotici di massa; focalizzati su stewardship e CVC. Considera probiotici solo per sintomi GI o programmi di riduzione colonizzazione, con audit stretto.
• ICU con incidenza moderata/alta e colonizzazione diffusa: pilota di 3-6 mesi con L. rhamnosus GG; outcome primario colonizzazione, secondari infezioni nosocomiali; stop se eventi avversi o nessun segnale.
• NICU VLBW: adotta protocollo ceppo-specifico validato, con formazione del personale e catena del freddo; revisione trimestrale.
• Onco-ematologia: non introdurre al di fuori di studi controllati; rafforza igiene orale, profilassi antifungina secondo linee guida e nutrizione mirata.

Se vuoi mettere ordine in 24 ore: mappa incidenza locale di candidemia, verifica uso di antibiotici e durata, controlla tasso di rimozione CVC entro 48-72 h, rivedi protocolli di igiene orale. Poi, se resta spazio per un progetto probiotico, falli entrare da protagonisti ma con copione preciso e luci puntate sulla sicurezza.